En matière de protection sociale, l’Assurance Maladie ainsi que les mutuelles santé sont frappés par la fraude de manière de plus en plus importante, ce qui entraîne des pertes financières considérables. Or, ces malversations mettent complètement en péril la viabilité de la protection sociale puisque les mutuelles santé et la Sécurité Sociale ne pourront pas continuellement compenser ces abus. En effet, les mutuelles santé et les caisses primaires d’Assurance Maladie sont confrontés à des dérives structurelles qui rendent presque impossible l’exercice optimal de leurs missions. Ainsi dans le Tarn, il est intéressant de noter l’évolution du montant du préjudice subi pour illustrer la teneur de nos propos :

-2007 : 203 906 €

-2008 : 86 745 €

-2009 : 378 294 €

- 2010 : 380 890 €

De plus en 2009 : 11 dossiers pour un montant préjudice subi de 7 933 € et un montant préjudice évité de 5 531 €. En outre, en 2010 : 48 dossiers (dont 40 concernant des indemnités journalières) pour un montant préjudice subi de 89 077 € et un montant préjudice évité de 30 279 €. Mais aussi 15 pénalités financières dans le cadre de l’article L.162‐1‐14 du Code de la Sécurité Sociale (falsifications de dates de début ou de fin d’arrêt de travail, faux documents…) pour un montant total de 10 800 € et 24 retenues financières dans le cadre de l’article L.323‐6 du CSS (assurés ayant poursuivi une activité au cours d’un arrêt de travail indemnisé) pour un montant total de 83 442€. D’autre part s’agissant des établissements, 4 dossiers pour un montant préjudice subi de 3 017 €, ont été comptabilisés en 2009. Enfin concernant les professionnels de santé en 2010, 58 dossiers pour un montant préjudice subi de 291 813 € et un montant préjudice évité de 3 862 €. En ce sens les catégories de PS les plus impactées en 2010 sont :

-      Les laboratoires.

-      Les transporteurs.

-      Les fournisseurs.

-      Les chirurgiens dentistes.

Dans le cadre de la lutte contre les fraudes, l’Assurance Maladie engage des actions contentieuses afin de se protéger, mais également assurer la pérennité du système de protection sociale englobant les mutuelles santé et les assurés. En effet, les abus pénalisent essentiellement les assurés, les mutuelles santé et l’Assurance Maladie et non le système dans sa globalité contrairement aux allégations de certaines des personnes à l’origine desdits abus. Ainsi si ces problématiques persistent. Dès lors, il est intéressant de dresser la liste des opérations menées en cas d’infractions :

-      Notifications d’indus aux professionnels de santé ou aux assurés.

-      Notifications de retenues financières aux assurés dans le cadre de l’article L.323‐6 du Code de la Sécurité Sociale.

-      Notifications de pénalités financières dans le cadre de l’article L.162‐1‐14 du Code de la Sécurité Sociale.

-      Action conventionnelle : en 2010, 1 déconventionnement ferme d’un an à l’encontre d’un transporteur sanitaire.

-      Dépôts de plainte pénale : 1 en 2009 à l’encontre d’un transporteur sanitaire, 2 en 2010 à l’encontre d’un taxi et d’un transporteur sanitaire.

Or, ce  dossiers sont issus de signalements en provenance d’employeurs, de particuliers, de professionnels de santé, du Service Médical ou de services de la CPAM, de signalements sont systématiquement exploités, même s’ils sont parfois anonymes, de contrôles internes réalisés par les services de la CPAM, d’analyses d’activité réalisées par le Service Médical de la CPAM, d’échange d’informations avec nos partenaires : CAF, URSSAF, Pôle emploi, Direction Générale des Finances Publiques, MSA, RSI, CPAM d’autres département. Néanmoins au-delà de cette action répressive, l’Assurance Maladie réalisent des opérations préventes en communiquant énormément auprès des professionnels de santé. En effet, l’Assurance Maladie informe régulièrement les professionnels de santé, notamment sur les principes réglementaires à respecter, via leur espace d’information sur ameli.fr ou via des courriers et lettres d’information. Les CPAM de Midi‐Pyrénées éditent ainsi une lettre régionale personnalisée par département :

-      Médecins : tous les 2 mois.

-      Pharmaciens : tous les 2 mois.

-      Infirmiers : 3 x par an.

-      Chirurgiens dentistes : 2 x par an.

-      Transporteurs : 2 x par an.

-      Masseurs‐kinésithérapeutes : 3 x par an.

En matière de lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes et contrairement aux idées reçues, les particuliers ne sont pas les seules personnes ciblées. En effet, la protection du système Français de protection sociale qui s’articule autour de l’Assurance Maladie et des mutuelles santé, passe par un contrôle accrue des professionnels. A cet égard et malgré le caractère parfaitement inacceptable de tels comportements, des professionnels de santé se comportent de manière illégale et agissant au détriment de l’intérêt collectif et plus précisément de l’Assurance Maladie ainsi que des mutuelles santé. A ce sujet et à titre d’exemple, nous pouvons citer un exemple très révélateur : M.D., transporteur, a falsifié des prescriptions réalisées par les médecins afin d’obtenir des remboursements en ambulance alors que le transport était réalisé en Véhicule Sanitaire Léger (V.S.L.). De même, le laboratoire H. a télétransmis à la Caisse plusieurs fois les mêmes factures après en avoir modifié le numéro et revu la présentation du détail des actes. En outre, un fournisseur d’appareillage présentait au remboursement les mêmes factures, à un an d’intervalle et facturait des locations alors que le patient était hospitalisé. En conséquence, ces professionnels de santé se sont rendus coupables d’abus répétés de facturation, de facturation d’actes fictifs ou de falsification de prescriptions médicales : selon la gravité des faits, et outre le remboursement des sommes indûment versées, les sanctions qui leur ont été infligées vont de l’avertissement au dépôt de plainte.

C’est pourquoi, l’Assurance Maladie est contrainte d’infliger des pénalités financières aux organismes ou aux personnes qui outrepassent allègrement le cadre légal. Ainsi, la compétence donnée à un directeur local d’assurance maladie pour notifier une pénalité financière L.162‐1‐14 du CSS pour sanctionner les abus, fautes et fraudes des assurés, des employeurs, des professionnels de santé et des établissements de santé et médico‐sociaux a été, initialement, instaurée par la loi de l’assurance maladie du 13 août 2004. Ce dispositif a été refondu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et le décret d’application du 20 août 2009 afin de compléter son champ d’application, simplifier la procédure, instaurer des pénalités mieux proportionnées au préjudice et à la gravité des faits. Plus particulièrement la fraude à l’assurance maladie fait désormais l’objet d’une définition avec un barème de pénalités spécifique et dissuasif.

Alors que nous avons évoqué hier la méthodologie mise en œuvre par les assurés afin d’abuser de l’Assurance Maladie ainsi que des mutuelles santé, il convient à présent de traiter une problématique encore plus grave. En effet au-delà des simples particuliers, les professionnels de santé ainsi que les établissements hospitaliers s’adonnent parfois à des comportements délictueux à l’encontre de l’Assurance Maladie et des mutuelles santé. Or, il s’agit d’un comportement d’autant plus critiquable qu’il émane de la part de personnes ou d’institutions dont le rôle est de garantir la l’équilibre et la pérennité du système. Néanmoins, cette réalité est prégnante et impose une grande vigilance à l’Assurance Maladie ainsi qu’aux mutuelles santé. A ce propos, il est fort intéressant de dresser la liste des manœuvres frauduleuses les plus fréquemment constatées :

-      Facturation d’actes fictifs : des actes non réalisés sont facturés à la CPAM du Tarn par des professionnels de santé.

-      Facturations multiples d’un même acte par des professionnels de santé.

-      Facturation par des professionnels de santé d’actes réalisés après le décès de l’assuré.

-      Transports réalisés en Véhicule Sanitaire Léger (V.S.L.) et facturés en ambulance par des transporteurs sanitaires

Toutefois au-delà de cette liste globale, il est encore plus frappant pour ne pas révoltant de constater les agissements concrets dont sont victimes l’Assurance Maladie et les mutuelles santé. Ainsi, Mme L., infirmière libérale, a commencé une série de soins pour son patient, M. M., qui a du être hospitalisé, ce qui a interrompu le traitement. Mme L. a pourtant facturé la totalité de la série de soins. D’autre part, Melle P. masseur kinésithérapeute, a commencé une série de 20 massages prescrits à M. R. par son médecin traitant. M. R. abandonne le traitement au bout de 3 séances. Melle P. a toutefois facturé la série complète, comme si elle avait été intégralement réalisée. Enfin, M. B., transporteur, faisait réaliser des transports sanitaires par des personnes non déclarées à l’URSSAF et qui utilisaient des véhicules non titulaires des autorisations légales.

A l’occasion de notre étude de la lutte engagée par l’Assurance Maladie contre les abus et les fraudes, il est particulièrement intéressant d’évoquer des exemples précis dans la mesure où ils viennent étayer une réalité méconnue. En effet, l’Assurance Maladie et par association les mutuelles santé subissent de nombreuses fraudes au détriment de l’intérêt général puisque ces deux organismes tendent à assurer la viabilité du système de protection sociale. Or en raison de ces comportements aussi irrespectueux qu’illégaux, les mutuelles santé et l’Assurance sont contraintes de diminuer le niveau des remboursements d’opérer des contrôles qui pénalisent les patients de manière tout à fait désagréable alors même que l’immense majorité d’entre eux respecte pleinement la Législation en vigueur.

Dès lors à titre d’exemple, citons notamment le cas de M. J. a adressé à la Caisse une fausse déclaration d’accident de travail, a complété lui‐même l’attestation de salaire et à fourni de faux bulletins de salaire. En plus du remboursement des sommes perçues à tort, il s’est vu infliger une pénalité financière de 2 780 € par la Commission des Pénalités de la Caisse.Afin de percevoir un montant « Indemnités journalières » plus important, Melle V. a modifié le montant et la période figurant sur plusieurs chèques emploi service universel (C.E.S.U.). Un technicien CPAM s’étant aperçu de la falsification, la Caisse n’a pas subi de préjudice mais l’assuré s’est vu infliger une pénalité financière de 290 €. M. P. a deux employeurs. Alors qu’il se trouvait en arrêt de travail « maladie », il a continué son activité chez l’un de ses deux employeurs. Ne s’agissant pas d’une activité autorisée, la Caisse lui a infligé une pénalité financière de 500 €. Alors qu’il se trouvait en arrêt de travail maladie, M. C. a créé sa propre entreprise et exercé dans un autre département. La Caisse lui a infligé une pénalité de 20 510 €.

Dans l’optique de la préservation du système Français de protection sociale qui s’articule autour d’un équilibre très précis entre l’Assurance Maladie ainsi que les mutuelles santé, il convient d’effectuer régulièrement des contrôles. En effet, les fraudes à l’Assurance Maladie pénalisent énormément cet organisme à vocation sociale mais également de manière plus générale, les mutuelles santé et surtout les patients. A cet égard, il nous appartient d’insister sur les conséquences désastreuses susceptibles de survenir en cas de non enrayage de ces dérives inacceptables. En ce sens, il s’agit simplement d’indiquer qu’à terme les mutuelles santé mais également l’Assurance Maladie pourraient ne plus être en mesure de rembourser les dépenses médicales en France. Dès lors, il convient d’évoquer la liste des principales fraudes constatées :

-      Fausses déclarations d’assurés pour obtenir la CMUC.

-      Fausse déclaration d’accident de travail la part d’un assuré.

-      Falsification de prescriptions ou d’avis d’arrêt de travail par des assurés.

-      Poursuite d’une activité alors que l’assuré est indemnisé en arrêt de travail.

Toutefois afin d’illustre de manière plus précise ces fraudes, il est de bon aloi de citer des exemples concrets avec notamment la fraude à la déclaration de ressources. Ainsi pour pouvoir bénéficier de la CMU‐C, attribuée en fonction des ressources, Mme B. n’a pas déclaré à la Caisse les prestations ASSEDIC qu’elle a perçues à tort. Elle s’est vue infliger une pénalité financière de 200 € par la Caisse. En outre, est également fort développée la fraude aux indemnités journalières. A ce sujet, Melle C. a consulté son médecin traitant qui lui a prescrit un repos de 2 jours. Trouvant cet arrêt trop court, elle a ajouté un « 1 » devant le « 8 » du dernier jour prescrit, portant ainsi la durée de l’arrêt à 12 jours. D’autre part à titre exemple, M. D. ne s’est pas rendu à son travail ce début de semaine, sans prévenir son employeur de son absence. Il tombe malade et voit son médecin qui lui prescrit un arrêt de travail à la date de la consultation, le mercredi. Pour justifier son absence du lundi et du mardi, il a modifié le 1er jour d’arrêt et l’a daté du lundi. Or, ces deux assurés se sont rendus coupables de falsification de documents et sont passibles de pénalités financières : ils peuvent être condamnés à verser une « amende » dont le montant minimum est de 290 € (soit 10% du plafond mensuel de la Sécurité Sociale revalorisé chaque année) à 2 fois le montant du préjudice financier.

Afin de réduire significativement les déficits structurels enregistrés par la Sécurité Sociale, un projet de Loi de Finances de la Sécurité Sociale pour 2011 a été voté au cours du mois de Décembre 2010. En effet, il s’agit d’une évolution Législative destinée à permettre au système Français de protection sociale de perdurer et de s’inscrire dans la durée. En ce sens, il n’est désormais plus exagérer de parler de véritables menaces sur l’existence de cet outil social en matière médicale dans la mesure où l’accroissement du trou de la Sécurité Sociale semble aujourd’hui presque irréversible. En revanche, une des méthodes permettant de le résorber partiellement consiste à opérer une lutte très active à l’encontre de la fraude. Dans cette optique, l’Assurance Maladie procède à des contrôles réguliers qui bénéficient par ailleurs aux mutuelles santé. Ainsi, les mutuelles santé sont effectivement les victimes collatérales des nombreuses malversations opérées au détriment de l’Assurance Maladie sur le territoire hexagonal.

Néanmoins dans l’optique de la mise en œuvre de sa mission de lutte contre les fraudes et les abus, l’Assurance Maladie peut compte sur des renforts solides puisqu’elle a passé une convention avec les forces de police et de gendarmerie et peut en outre s’appuyer une un droit à la communication. Tout d’abord depuis la signature du protocole le 26 janvier 2007 par la CNAMTS, d’une part, et par la police et la gendarmerie, d’autre part, les échanges d’informations à tous les niveaux ont été intensifiés permettant d’optimiser l’efficacité des investigations entreprises pour certaines fraudes. Ensuite, l’article L.114‐19 du Code de la Sécurité Sociale institue un droit de communication qui permet, aux organismes de sécurité sociale, d’obtenir des informations et des documents auprès d’organismes tiers ou d’entreprises (établissements bancaires, fournisseurs d’énergie, opérateurs de téléphonie…) sans qu’il leur soit opposé le secret professionnel y compris bancaire. En conséquence, les mutuelles santé ne sont pas contraintes d’effectuer des remboursements indus à titre complémentaire.

La lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes constitue une impérieuse nécessité au regard des difficultés financières affichées par la Sécurité Sociale depuis désormais plus de vingt ans. Néanmoins au-delà de lutte contre la fraude, la Sécurité Sociale procède régulièrement à un abaissement des niveaux de remboursement au détriment des patients mais également des mutuelles santé. A cet égard, il s’agit effectivement de préciser que les mutuelles santé compensent tant bien que mal les reculs opérés par l’Assurance Maladie afin de ne pas pénaliser outre mesure les patients. Néanmoins, c’est la logique même de la protection sociale à la Française qui pourrait être remise en cause dans l’hypothèse d’une telle volonté étatique de limiter les dépenses de santé en France. En revanche lorsque cet objectif de réduction des déficits s’effectue par le biais de la lutte contre la fraude, il convient de s’en réjouir pleinement.

Or afin de mener ce combat récurrent, l’Assurance Maladie peut s’appuyer sur la Délégation Nationale à la lutte contre la fraude (DNLF) et les Comités Opérationnels Départementaux Anti‐Fraude (C.O.D.A.F.). Ainsi pour éviter une dispersion de la lutte contre la fraude, une Délégation Nationale à la lutte contre la fraude (D.N.L.F.) a été créée par décret du 18 avril 2008 et placée par délégation du Premier ministre auprès du ministre du Budget, des Comptes publics et de la Réforme de l’Etat. Elle est chargée du pilotage de la coordination des administrations d’Etat, entre elles, et avec les organismes de protection sociale, de développer les échanges d’information, de statistiques, ou de mutualiser les formations. La D.N.L.F. rend compte au Comité National de lutte contre la fraude (C.N.F.L.) placé au niveau des ministres en 2008. En outre, cette structure est complétée par des Comités Opérationnels Départementaux Anti‐Fraude (C.O.D.A.F.), présents dans tous les départements depuis le décret du 25 mars 2010, permettant de renforcer la coordination des organismes qui opèrent sur le terrain et chargés de faire remonter les informations au niveau national.

Au regard de leur maillage sur le territoire hexagonal, l’Assurance Maladie ainsi que les mutuelles santé doivent procéder à des contrôles tant sur le plan national que sur le plan local. En effet, l’Assurance Maladie a constaté depuis quelques années une recrudescence de la fraude au détriment de la Sécurité Sociale. Or, les mutuelles santé sont également victimes de ces dérives dans la mesure où elles interviennent à titre complémentaire. C’est pourquoi, il est apparu absolument fondamental pour l’Assurance Maladie d’engager une véritable lutte contre les personnes ne respectant pas les dispositions législatives et réglementaires en matière de protection sociale. Néanmoins au-delà de l’aspect légal, ces comportements interrogent également sur le plan moral puisqu’ils mettent en danger le système Français de protection sociale dans sa globalité.

Dès lors au plan local, la lutte de l’Assurance Maladie contre les fraudes et les abus s’organise autour de trois axes. Tout d’abord, il existe une organisation structurée autour d’une équipe d’experts dédiés à la lutte contre la fraude a été mise en place. Ensuite, intervient une mobilisation de l’ensemble du personnel sur la lutte contre la fraude permet d’exploiter rapidement les anomalies signalées. Enfin est mis en place une cellule fraude, organe décisionnel sous la responsabilité du Directeur, décide des actions à engager après investigations. D’autre part en matière régionale, il existe une structure chargée de favoriser une stratégie et une dynamique commune d’action des huit CPAM de la région Midi‐Pyrénées, étendue à l’Association Régionales des Organismes de Mutualité Sociale Agricole (A.R.O.M.S.A.). Son but est d’accroître l’efficience de l’Assurance Maladie, de la Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé au Travail (C.A.R.S.A.T.) et du Régime Sociale Indépendant (R.S.I.) dans l’atteinte des objectifs nationaux de lutte contre la fraude. En conséquence, ces contrôles déclenchés localement et nationalement permettent la préservation de la pérennité des mutuelles santé ainsi que de l’Assurance Maladie.

En matière de protection sociale, l’Assurance Maladie ainsi que les mutuelles santé se partagent la prise en charge dans l’intérêt des patients. En effet, le système Français est organisé de manière bicéphale avec un organise intervenant à titre principal (Assurance Maladie) et d’autres agissant à titre complémentaire (mutuelles santé). Par voie de conséquence dans l’hypothèses de fraudes ou d’abus, les mutuelles santé ainsi que l’Assurance Maladie sont victimes de manière simultanée. C’est pourquoi, d’autres contrôles consistent à effectuer une vérification approfondie des comportements des assurés et des employeurs ainsi que de l’activité des professionnels de santé, des établissements de soins, des transporteurs et des fournisseurs d’appareillage visant, dès l’origine, la saisine d’une instance de sanctions. La répression de la fraude comporte 3 phases qui sont : la détection, l’investigation, l’instruction du dossier.

Dès lors, la répression de la fraude comporte 3 phases qui sont : la détection, l’investigation, l’instruction du dossier. Ainsi, le point de départ des contrôles est le résultat de traitement de signalements en provenance d’assurés, de professionnels de santé, de partenaires…, de ciblage des pratiques déviantes, de signalements d’anomalies par des requêtes informatiques ou de détection d’irrégularités lors du traitement des dossiers par les services administratifs ou médicaux. En ce sens,  des requêtes informatiques programmées sur les bases de données de l’Assurance Maladie mettent en évidence les comportements atypiques des différents acteurs. Les champs de contrôles sont divers et portent notamment sur les facturations de transports, les facturations des professions paramédicales, les activités aberrantes de certains professionnels de santé, les indemnités journalières, les fraudes à la Couverture Maladie Universelle (C.M.U.). En outre dans un deuxième temps, les dossiers présentant des caractéristiques atypiques sont étudiés plus précisément par la caisse. À ce stade et si nécessaire, une équipe d’agents enquêteurs assermentés de la CPAM du Tarn intervient sur le terrain. L’objectif est de recueillir des preuves qui infirment ou confirment le premier repérage d’anomalies. Enfin, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie est organisée pour instruire les dossiers en interne et dispose de juristes chargés de constituer le dossier dans le cas de saisine d’une juridiction répressive. Par voie de conséquence, ces contrôles en trois étapes bénéficient tout autant aux mutuelles santé qu’à l’Assurance Maladie.